Otitis externa geeft aanleiding tot infecties van de gehoorgang, welke extreem pijnlijk kunnen zijn.
Het manueel reinigen van de gehoorgang en eventueel plaatsen van een klein wiekje ( dat regelmatig dient ververst te worden ) is belangrijk in een snelle goede genezing.
Eventueel dient een kweekname te gebeuren om de aard van te besmetting ( kiem ) te achterhalen.
Eveneens dient geëvalueerd te worden of er al dan niet een perforatie in het trommelvlies aanwezig is. De meeste druppels bevatten substanties die schade kunnen geven aan het binnenoor ( gehoorverlies - tinnitus - evenwichtsproblematiek ).
Bij steeds terugkomende infecties is een plastie van de gehoorgang te overwegen.
De gehoorgang kan geblokkeerd zijn door oorsmeer of een vreemd voorwerp.
Infecties zijn een andere oorzaak van blokage.
De reiniging gebeurt manueel, ofwel via een kleine aspiratie ( stofzuigertje ) ofwel met wattenstokjes, mogelijks bevochtigd met druppels.
Bij harde voorwerpen wordt er gebruik gemaakt van een klein haakje ( cerumenhaak ). Wanneer de oorprop vast is komen te zitten, dient de patiënt soms eerst te " druppelen " gedurende 1 week om de prop los te maken.
Indien er vooraf niet geweten is of het trommelvlies intact is, wordt het oor best niet uitgespoten met water. Dit om infecties en vertigo te voorkomen.
Wanneer de patiënt om gezondheids- of andere redenen verkiest om een cholesteatoom niet te laten opereren, dient dit zakje met huidschilfers op regelmatige basis gereinigd te worden om infecties ( en zo stimulatie tot verdere groei ) te minimaliseren.
Recentelijk kunnen we gebruik maken van endoscopen om in het oor te kijken en te werken, waardoor er ook " achter het hoekje " kan gekeken en gewerkt worden.
Deze reiniging is vaak pijnlijk en dient soms onder korte anesthesie te gebeuren.
Gehoorverlies kan van conductieve/geleidings aard ( trommelvlies of gehoorbeentjesketen aandoening ) of neurosensoriële aard ( slakkenhuis - hersenzenuw ) of gemengd zijn.
Wanneer een klassiek gehoorapparaat geen goed resultaat geeft ( bij uitgesproken conductieve gehoorverliezen of bij een chronisch lopend oor ), kan een Baha toestel een waardig alternatief bieden.
Ook bij unilaterale doofheid ( SSD - single sided deafness ) kan dit apparaat, via een trilling langsheen de schedel, het geluid dat opgevangen wordt aan de niet horende zijde, doorgeven naar het beter horende oor. Zo kan een stereo-perceptie bekomen worden, welke belangrijk is bij het oriënteren van geluid alsook het spraakverstaan in rumoer.
De ingreep gebeurt via daghospitalisatie onder algemene verdoving.
Het middenoor staat in verbinding met de neusholte via de buis van Eustachius en met het mastoidbot ( bot achter het oor- rotsbeen ) via enkele verluchtingskanalen. Hierdoor is het middenoor onderhevig aan drukschommelingen en gasuitwisselingsprocessen.
We weten sinds kort dat deze verluchtingskanalen een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van retracties van het trommelvlies welke aanleiding kunnen geven tot cholesteatoom vorming of retractiepockets. Wanneer er een verstopping ontstaat van deze trajecten, ontstaan er een negatieve druk die het trommelvlies naar binnen aanzuigt. Deze onderdruk kan zo uitgesprken zijn dat er op termijn een botaantasting door ontstaat ( ter hoogte van de beentjesketen of de gehoorgang ).
Ook chronische mastoiditis ( enkel ontsteking van het bot achter het oor ) kan aanwezig zijn.
Wanneer een heelkundige correctie noodzakelijk is, zijn er verschillende operatietechnieken mogelijk en zal op basis van de uitbreiding van de cyste, de beeldvorming ( CT en MRI controle ) en de verwachting van de patiënt ( gehoorverbeterende ingreep - waterproof maken van het oor ) een gezamenlijke beslissing genomen worden.
Op de eerste plaats komst steeds het verwijderen van de cyste en kan tijdens de ingreep beslist worden om de benaderingstechniek te veranderen. Alhoewel deze goedaardig is, is ze vaak agressief ( 10-15% kans recidief ) en destructief naar de gehoorbeentjesketen toe.
Na de operatie dient de patiënt op regelmatige tijdstippen op controle te komen en zal ook beeldvorming ( MRI ) ter controle afgesproken worden.
Canal wall up mastoidectomie met of zonder obliteratie van de ontstane caviteit.
Zoals reeds elders besproken ( " aandoeningen oor " onder " tubaire dysfunctie " ) oefent het mastoidbot ook een gaswisseling uit en kan het een negatieve druk veroorzaken naar het middenoor toe. Wanneer het mastoidbot op het einde van de ingreep wordt opgevuld met bot ( tijdens de ingreep verzameld met een bone dust collector ) valt deze functie weg. Rationale van deze behandelingstechniek is de kans op onderdruk en recidief van cholesteatoom zo klein mogelijk houden.
Canal wall down mastoidectomie ( de achterste gehoorwand wordt verwijderd ). Dit geeft een goed zicht tijdens de operatie, maar laat nadien een " holte " achter waardoor het oor regelmatig dient gereinigd te worden en water dient vermeden te worden.
Endauraal : via een beperkte wegname van de achterste gehoorwand kan de cyste verwijderd worden, met mastoidbot blijft intact.
Oto-endoscopisch : recente literatuur toont aan dat er een verminderde kans is op terugkeren van het cholesteatoom wanneer de oto-endoscoop gebruikt wordt.
De rede hiervoor is dat er met een oto-endoscoop ook in een " hoek " kan gekeken en gewerkt worden. Plaatsen die vroeger met de microscoop ( hiermee kan je enkel rechtdoor kijken ) zeer moeilijk bereikbaar waren, worden nu veel toegankelijker.
Wanneer er een defect bestaat in het trommelvlies en/of de gehoorbeentjesketen, ontstaat er een gehoorverlies van het " geleidingstype ".
Het defect dient hersteld te worden om het geluid via een intact trommelvlies en beentjesketen over te brengen naar het binnenoor/slakkenhuis.
Voorafgaand aan een ingreep wordt steeds een grondige evaluatie van het gehoor verricht alsook van de doorgankelijk van de buis van Eustachius.
Dit laatste gebeurt via een tubomanometrie ( dit wordt elders uitvoerig besproken ).
Men spreekt van een myringoplastie ( of tympanoplastie type I ) indien er enkel een gaatje in het trommelvlies dient gesloten te worden.
Voor dit herstel zijn er verschillende materialen bruikbaar. We kunnen gebruik maken van lichaamseigen/autoloog of lichaamsvreemd materiaal.
Tegenwoordig wordt er vaak gebruik gemaakt van kraakbeen uit de oorschelp dat via een speciaal hiertoe ontworpen toestel zeer dun gesneden kan worden.
Voordeel van deze techniek is dat het gebruikte materiaal steviger is dan het voordien gebruikte ' vliesje ' van de temporalisspier achter het oor, en dus minder kans geeft op een nieuw gaatje achteraf.
Waar deze ingreep vroeger steeds met een microscoop gebeurde, bestaat momenteel te trend om dit meer en meer via een kijkoperatie te verrichten. Het voordeel hiervan is dat de herstelperiode korter is en de incisie beperkt blijft tot een sneetje in de gehoorgang ( het litteken achter het oor wordt vermeden, alsook de postoperatieve hypoesthesie van de oorschelp en het eventueel beperkt afstaan van het oor )
Fig. 1: ARROWtip™ monopolar microdissection electrode (REF 36 03 43)
Sinds 2018 is Dr. Geukens lid van de International Workgroup on Endoscopic Ear Surgery (IWGEES).
Introduction: Endoscopic ear surgery (EES) has rapidly gained interest in the field of minimally invasive surgery. The technique makes it possible to preserve functional tissue at significantly less operative trauma during an intervention. Management of bleeding is of utmost importance in creating a tympanomeatal flap when the surgeon needs one of his hands to perform the operation and the other to hold a camera. Sutter Medizintechnik GmbH (Freiburg/Germany) has now developed a monopolar electrode for endoscopic ear surgery to control bleeding by radiofrequency ablation of the skin of the outer ear canal before incision.
Opportunities and challenges in endoscopic ear surgery: For the last few years the oto-endoscopic approach to middle ear surgery has increasingly gained attention(1). Thanks to the pioneers who started employing this innovative technique about ten years ago with instruments and endoscopes that were initially designed for sinus surgery, endoscopic ear surgery (EES) has finally come into its own. While an endoscope can be used to “look“ around the corner, newly designed instruments make it possible not just to “look” but also “work“ around the corner. High-definition cameras together with an LED light source produce detailed, high-quality images. By a slight twist of the hand, the angle of inspection of the middle-ear cavity can be altered to evaluate different ventilation routes, the possible presence of folds and the extent of epithelium retracting into spaces that were hard to detect and treat before (lateral attic folds, tensor fold, cog, supratubal recess, patency of the anterior and posterior isthmus). With a light source emitting a specific spectrum, epithelial tissue can be highlighted and distinguished from other tissue. New diseases like the selective dysventilation syndrome can be recognized and be treated by EES(2). As the surgeon holds the camera with one hand when using the EES technique, he will ensure that all possible measures are taken to limit perioperative blood loss. Pre-operative local infiltration of the outer ear canal with epinephrine and the placement of cottonoid soaked in epinephrine is routinely administered. If blood enters in the operation field, the endoscope and operative field will have to be cleaned. Therefore, the elevation of the tympanomeatal flap is rather time-consuming and can become quite challenging when the field of vision is already blurred by blood at the start of an intervention. Special dissection knives with a built-in suction canal have been developed for the purpose although these tend to be slightly thicker in diameter than standard instruments. In order to achieve maximum visibility at minimal blood loss, Sutter Medizintechnik in Germany has designed a probe for performing radiofrequency ablation of the skin of the outer ear canal before the tympanomeatal flap is incised and mobilized. With an ergonomic design, a working length of 10.2 cm, and the smallest possible tip angled at 55 degrees, the probe can easily be inserted and maneuvered in the outer ear canal.
Method: After local infiltration with epinephrine and pre-operative placement of cottonoid soaked in epinephrine(3), the Sutter CURIS® 4 MHz radiofrequency generator (Sutter Medizintechnik, Freiburg/Germany) is employed at an intensity of 5 to 6 watts in coagulation mode. A tip angled at 55 degrees (Fig. 1) provides natural working access to the outer ear canal and requires only minimal manipulation when inserted into the skin. At carefully selected points radiofrequency ablation is applied. Care must be taken to place the incision of the tympanomeatal flap at least 2.5 mm above the tympanic annulus in order to prevent retraction of the tympanomeatal flap. Before the tympanomeatal flap is raised, 5 to 6 different coagulation points need to be placed and connected. Anatomical landmarks like the chorda tympani must be respected.
Conclusion: Endoscopic ear surgery is rapidly gaining interest. With one hand holding a camera, bleeding control and hemostasis can be a challenge. With the use of the Sutter ARROWtip™ monopolar microdissection electrodes bleeding can be significantly reduced from the outset, optimizing visibility and reducing operation time.
References: 1. Anzola JF, Nogueira JF. Endoscopic techniques in Tympanoplasty. Otolaryngol Clin North Am. 2016 OCT;49(5):1253-64. 2. Tarabichi M, Marchioni D, Kapadia M. The Epitympanum Revisited: Endoscopic Anatomy. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Dec;68(4):490-495. 3. L. Presutti, D. Marchioni. Endoscopic Ear Surgery: Principles, Indications and Techniques. Controlling Hemorrhage, p. 3
More Info: The International Working Group on Endoscopic Ear Surgery
Wanner het middenoor niet goed verlucht wordt ten gevolge van een slechtwerkende buis van Eustachius, gaat er zich vaak vocht opstapelen in het middenoor en/of ontstaat er hier een onderdruk.
Meestal kan dit probleem verholpen worden door het plaatsen van een diabolo ( buisje ). Voor volwassenen kan dit onder plaatselijke verdoving na het aanbrengen van een verdovende vloeistof voor 10 minuten in de gehoorgang.
Aangezien het buisje een gaatje maakt in het trommelvlies, dient het oor nadien beschermt te worden tegen water en is er een kleine kans op een blijvend gaatje (1-2%).
Bij kinderen gebeurt deze ingreep onder maskeranesthesie via dagopname.
De gemiddelde functionele duur van een diabolo is 6 maanden. Indien het gewone " Shepard " of " Donaldson " type diabolo snel geexpulseerd wordt, kan geopteerd worden worden buisjes die langer ter plaatse blijven ( door middel van kleine weerhaakjes ) of buisjes met een antibiotische coating.
In uitzonderlijke gevallen waar ook deze snel afgestoten worden, plaats ik een op maat gesneden kraakbeenring net rondom een buisje, zodat het trommelvlies niet meer in contact komt met lichaamsvreemd materiaal ( volgens het Dornhoffer principe ). Hierdoor worden ze niet meer geexpulseerd.
Recent is er een andere behandeling mogelijk, waarbij er direct " causaal " gewerkt wordt.
De endonasale ballondilatatie van de buis van Eustachius voorkomt dat er een gaatje moet gemaakt worden in het trommelvlies.
Via de neus wordt er een kleine ballon in de buis van Eustachius ingevoerd en wordt deze vervolgens gedilateerd.
Voorafgaand aan deze procedure gebeurt er een tubomanometrie om de doorgankelijkheid van de buis van Eustachius te objectiveren.
Deze behandeling is mogelijk vanaf de leeftijd van 16 jaar.
Meer uitleg onder rubriek info, endonasale ballondilatatie van de buis van Eustachius.
Wanneer er een defect bestaat in het trommelvlies en/of de gehoorbeentjesketen, ontstaat er een gehoorverlies van het " geleidingstype ".
Het defect dient hersteld te worden om het geluid via een intact trommelvlies en beentjesketen over te brengen naar het binnenoor/slakkenhuis.
Voorafgaand aan een ingreep wordt steeds een grondige evaluatie van het gehoor verricht alsook van de doorgankelijk van de buis van Eustachius.
Dit laatste gebeurt via een tubomanometrie ( dit wordt elders uitvoerig besproken ).
Men spreekt van een myringoplastie ( of tympanoplastie type I )indien er enkel een gaatje in het trommelvlies dient gesloten te worden.
Indien ook de beentjesketen hersteld dient te worden, spreekt men van een tympanoplastie ( type II-IV ).
Voor dit herstel zijn er verschillende materialen bruikbaar. We kunnen gebruik maken van lichaamseigen/autoloog of lichaamsvreemd materiaal.
Tegenwoordig wordt er vaak gebruik gemaakt van kraakbeen uit de oorschelp dat via een speciaal hiertoe ontworpen toestel zeer dun gesneden kan worden.
Voordeel van deze techniek is dat het gebruikte materiaal steviger is dan het voordien gebruikte ' vliesje ' van de temporalisspier achter het oor, en du minder kans geeft op een nieuw gaatje achteraf.
Waar deze ingreep vroeger steeds met een microscoop gebeurde, bestaat momenteel te trend om dit meer en meer via een kijkoperatie te verrichten. Het voordeel hiervan is dat de herstelperiode korter is en de incisie beperkt blijft tot een sneetje in de gehoorgang ( het litteken achter het oor wordt vermeden, alsook de postoperatieve hypoesthesie van de oorschelp en het eventueel beperkt afstaan van het oor )
Met de SOUNDBRIDGE, een uniek middenoorimplantaatsysteem, wordt een wereld van nieuwe hoormogelijkheden geopend voor mensen die met conventionele hoortoestellen geen verbetering hebben ervaren of deze om medische redenen niet kunnen gebruiken. Dit is vaak het geval als het gehoorverlies na één of meerdere operaties aan het middenoor blijvend is of wanneer hoortoestellen niet (meer) kunnen worden gedragen vanwege een chronische ontsteking van de gehoorgang (otitis externa). De SOUNDBRIDGE kan een effectieve oplossing zijn voor mensen met een licht tot ernstig perceptief gehoorverlies, maar ook als er sprake is van een geleidings- of gemengd gehoorverlies.
In tegenstelling tot een hoortoestel - dat geluiden versterkt die daarna via de gehoorgang het middenoor bereiken - zet de SOUNDBRIDGE geluiden om in mechanische energie. Deze mechanische energie stimuleert direct de structuren in het middenoor zodat zelfs hoogfrequente geluiden uitzonderlijk goed kunnen worden waargenomen.
De VORP is het implanteerbare deel van het VIBRANT SOUNDBRIDGE-systeem en bestaat uit:
De FMT is het belangrijkste deel van het implantaat. Met een lengte van 2,3 mm is het kleiner dan een rijstkorrel. De eenvoud van deze innovatieve technologie is één van de redenen voor de betrouwbaarheid, de toepassingsmogelijkheden en de optimale compensatie voor verschillende typen gehoorverlies.
Wanneer een ziekte van Ménière niet onder controle kan gebracht worden met medicatie, kan geopteerd worden voor een chemolabyrinthectomie.
Gentamicine is toxisch voor het sensorisch neuro-epitheel van het binnenoor. De haarcellen van het vestibulair systeem zijn gevoeliger voor deze toxiciteit dan die van de cochlea. Bij intratympanale behandeling met gentamicine, wordt na paracentese een hoeveelheid gentamicine oplossing in het middenoor gebracht. De gentamicine zal diffunderen in het labyrint via het ronde venster en vervolgens de haarcellen van het vestibulair systeem (deels) vernietigen. De effectiviteit voor vertigo controle van de behandeling ligt tussen de 80 en 90% na 1 of meerdere injecties.
Een niet onbelangrijke complicatie die in acht dient genomen te worden is neurosensoriële gehoorsvermindering. Er is geen effect aangetoond op symptomen als een vol gevoel in het oor dan wel het fluctuerende, perceptieve gehoorverlies bij Ménièrepatiënten.. Bij bilateraal voorkomen van de ziekte van Menière, of bij patiënten met nog een goed functionerend gehoor, is een initiële behandeling met intratympanische cortisone dan ook een veiligere eerste optie ( 60 % kans op succes, geen kans op gehoorschade ).
Na klinische evaluatie van het oor en het gehoor wordt, in samenspraak met de patiënt, beslist tot de beste methode voor gehoorsverbetering. Vaak is dit het " klassieke " gehoorapparaat .
Op voorschrift van de NKO-arts kan de patiënt steeds een proef met gehoorprothesen doorlopen, zonder verdere aankoopverplichting.
Daar iedereen geluid " anders " ervaart en verschillende patiënten verschillende verwachtingen hebben van een gehoorapparaat, is deze testperiode zeer belangrijk.
In overleg met het hoorcentrum zal er gezocht worden naar het apparaat met voor de patiënt het beste resultaat.
Bij een plotse gehoorsdaling, plots ontstaan van tinnitus na lawaaitrauma of neuronitis vestibularis ( acute infectie van het evenwichtssysteem ), kan geopteerd worden voor een intratympanische toediening van corticoiden.
Hierbij wordt er, na een plaatselijke verdoving met een vloeistof in de gehoorgang, door middel van een prik doorheen het trommelvlies cortisone in het middenoor gebracht. De patiënt dient vervolgens gedurende 30 minuten te blijven liggen. Op deze manier kan de ingebrachte medicatie doordringen naar het binnenoor/slakkenhuis via de twee toegangsvensters, het " ronde " en " ovale " venster .
